|
|
|
| Bitte nur ausfüllen und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen wollen.
Bitte beachten Sie, dass Ihre Daten unverschlüsselt übermittelt und nur vorübergehend gespeichert werden. | |
|
Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins: |
|
|
|
|
| Name | |
| Vorname | |
| Straße und Hausnummer | |
| PLZ und Ort | |
| E-Mailadresse
|
|
| Geburtsdatum
|
|
|
Wahlbezirksnummer
|
|
| Wählernummer
(bitte der Wahlbenachrichtigung entnehmen) |
|
|
|
|
| Die vorstehend erbetenen Angaben sind zur eindeutigen Identifizierung Ihrer Person erforderlich. Wer den Antrag für einen anderen stellt, muss durch Vorlage einer schriftlichen Vollmacht nachweisen, dass er dazu berechtigt ist (§ 27 Abs. 3 BWO). | |
|
Ich versichere, dass einer der nachstehend aufgeführten Gründe für die Erteilung eines Wahlscheins gegeben ist (bitte ankreuzen):
|
|
|
Abwesenheit am Wahltage aus wichtigem Grund |
|
| Verlegung der Wohnung ab dem 34. Tag vor der Wahl | |
| innerhalb der Gemeinde | |
| außerhalb der Gemeinde, wobei die Eintragung in das Wähler-verzeichnis am Ort der neuen Wohung nicht beantragt ist | |
| berufliche Gründe, Krankheit, hohes Alter, körperliches Gebrechen oder sonstiger körperlicher Zustand, so dass der Wahlraum nicht oder nur unter nicht zumutbaren Schwierigkeiten aufgesucht werden kann | |
| Ich bitte um Übersendung (bitte ankreuzen): | |
| des Wahlscheins | |
| der Briefwahlunterlagen | |
| Der Versand erfolgt grundsätzlich an die in der Wahlbenachrichtigung angegebene Heimatadresse. Falls Sie die Zustellung der Briefwahlunterlagen an eine abweichende Adresse wünschen, geben Sie diese Adresse bitte hier an:
|
||
| Straße und Hausnummer | ||
| PLZ und Ort | ||
| Land | ||